Образец заявления

Главе города ____________________________________
                                            (наименование муниципального района/городского округа Челябинской области)
От  гр.____________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений, а также статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся законным представителем несовершеннолетнего)
_________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
зарегистрированной (-ого) по адресу: _____________

________________________________________________________________________
  (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера 
                      дома, корпуса, квартиры)
 место фактического  проживания________________
_________________________________________
      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера 
                       дома, корпуса, квартиры)
второй родитель проживает по адресу:_____________
_________________________________________
адрес электронной почты_______________________
телефон (с указанием  кода)_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 

                  Прошу оказать социальную помощь в виде единовременного социального пособия для подготовки к новому учебному году на ребенка (детей)  ______________________________________
                                                                                                                Ф И О  ребенка, дата рождения

_____________________________________________________________________________________________________________________________

В составе семьи имею:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Указание родственной связи	Дата рождения члена семьи	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
Для предоставления единовременного социального пособия для подготовки детей 
к новому учебному году следующие документы:
№
п/п	Наименование документов	Количество
листов	
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)
		
2.	Свидетельств о рождении ребенка (копия)		
3.	Справка с места жительства, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем		
4.	Справки, подтверждающие доход каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, либо документы, подтверждающие отсутствие доходов		
5.	Справка об обучении ребенка в среднем общеобразовательном учреждении		
6.	Решение органа местного самоуправления об установлении над несовершеннолетним опеки (попечительства), договора об осуществлении опеки или попечительства (для опекунов (попечителей), приемных родителей) (копия)		
7.	Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе на территории Российской Федерации (копия)		
8.	Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (копия)		
9.	Сведения о лицевом счете, открытом в кредитной организации, для перечисления денежных средств (копия) 		
10.	
		
11.	
		
12.	
		
13.	
		
14.	
		
15.	

Среднедушевой доход семьи в месяц за период с «_____»__________ 20____ г. по «_____»___________ 20____ г. составил ________________________________________руб. ____ коп.
                                                                                       (указать сумму прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с ФЗ № 152 от 27.07.2006 г., а также право на передачу такой информации третьим лицам, если это необходимо для осуществления переданных полномочий по решению вопросов социальной поддержки граждан, а также в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. 
 
«____»_________20___ г.					_____________________
									(подпись заявителя)
Рег. № ___________ от «_____» ____________ 20__ г.

Специалист управления		                    ______________ /______________________/
социальной защиты населения